Nietrzymanie moczu to mimowalna utrata moczu, która jest stwierdzana obiektywnie i objawia się takim stopniem zaawansowania, że stanowi problem społeczny i higieniczny. Szacuje się, że dolegliwość ta dotyka od 4 do 14 % młodszych kobiet i 12 do 35 % starszych kobiet. Nie jest postrzegane jako niebezpieczna choroba, jest jednak poważnym problemem i ma znaczący wpływ na komfort życia. Powoduje odsuwanie chorych od życia zawodowego, społecznego, towarzyskiego, a nawet rodzinnego. Wywierając ogromny wpływ na jakość życia, wiąże się z wieloma aspektami psychicznymi i seksualnymi. Jednym z częstszych rodzajów nietrzymania moczu jest wysiłkowe nietrzymanie moczu.
Wysiłkowe nietrzymanie moczu (wnm) występuje, gdy związanemu z kaszlem lub ciężką pracą fizyczną wzrostowi ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej towarzyszy mimowolne wyciekanie moczu. Typowe w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu jest: bezwiedna utrata niewielkich jego objętości w trakcie wysiłku, sportu, zmiany pozycji, bez towarzyszącego uczucia parcia, brak zwiększenia częstości mikcji podczas dnia oraz niewystępowanie objawów podczas spoczynku nocnego.
Aktualnie często stosuje się podział wnm według zaawansowania objawów (wg Stamey'a):
- I stopień: popuszczanie moczu tylko podczas znacznego i gwałtowanego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego;
- II stopień: bezwiedne oddawanie moczu w czasie umiarkowanego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego: przy podskakiwaniu, chodzeniu po schodach, lekkiej pracy fizycznej;
- III stopień: wypływanie moczu podczas leżenia, stania lub chodzenia.
Zaburzenia statyki to obniżenia narządów miednicy u kobiet, prowadzące do wysuwania się pochwy, szyjki macicy, a w końcowym etapie do całkowitego wypadania macicy. Defekt może być widoczny w spoczynku, ale częściej zobaczyć można go pod wpływem zwiększenia ciśnienia w jamie brzusznej - na przykład podczas parcia. Obniżenie zwykle powiększa się podczas codziennej aktywności (czyli podczas wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego). Zaburzenia statyki narządu płciowego mogą dotyczyć różnych elementów anatomicznych: obniżeń przedniej, tylnej ściany pochwy oraz wypadania szyjki macicy, macicy lub szczytu pochwy u kobiet po usunięciu macicy. Mogą też maskować objawy wysiłkowego nietrzymania moczu, które po korekcji anatomicznej się ujawniają. Występują w różnych stopniach zaawansowania – od niewielkich obniżeń do całkowitego wypadania narządu płciowego. Nie wiadomo, po jakim czasie od pojawienia się pierwszych symptomów dojdzie do dużego zaawansowania choroby.
Rodzaje obniżeń narządu płciowego
Leczenie
Sposób leczenia nieoperacyjny czy zabiegowy należy dokładnie przedyskutować, zwłaszcza w zakresie ewentualnych powikłań. Wyboru powinien dokonać lekarz razem z pacjentką, poprzez dokładne zrozumienie przez chorą niedoskonałości metod diagnostycznych i leczniczych, którymi dysponuje współczesna uroginekologia – między innymi możliwości nawrotu. Im wcześniej podejmiemy leczenie tym bardziej możemy liczyć na wieksze efekty lecznicze.
Leczenie nietrzymania moczu i zaburzeń statyki może być niezabiegowe i zabiegowe.
Niezabiegowe obejmują lokalną estrogenoterapię, zalecanie ćwiczeń m. Kegla, zabiegi rehabilitacyjne- elektrostymulację mięśni dna miednicy, pessaroterapię leczenie laserem erbowo-jagowym i wreszcie leczenie zabiegowe. Jedynie zaawansowane stopnie wnm –tzn III i zaburzeń statyki w zaawansowanych stopniach od początku pretendują do leczenia zabiegowego.
Nawet zaawansowane stopnie mogą być jednak z powodzeniem leczone przy użyciu pessarów. Powodzenie terapii z użyciem pessarów zależy od ich prawidłowego dopasowania i zgodnego z zaleceniami stosowania przez pacjentki. Szeroko polecamy pessaroterapię tylko w ciągu dnia: rano pacjentka zakłada pessar, wieczorem go wyjmuje. Zaletą jest brak upławów i odleżyn.
Do leczenia nietrzymania moczu stosowane są pessary cewkowe ze zgrubieniem na cewkę moczową. Zapobiegają one pojawieniu się wysiłkowego nietrzymania moczu poprzez efekt podtrzymania okolicy podcewkowej.
Pessar cewkowy
Wypadanie pochwy i macicy (różne stopnie) może być leczone za pomocą np. pessara kostkowego. Uzyskiwany efekt podciśnienia powoduje dobre przyleganie, co pozwala na zastosowanie pessara nawet w przypadkach, gdy dno miednicy nie jest odpowiednio silne, aby przytrzymać pessar.
Pessar kostkowy
Miejscowa estrogenoterapia i codzienne wyjmowanie pessara pozwala na zmniejszenie ryzyka powikłań (infekcji, krwawień, a nawet odleżyn), poprawę tolerancji stosowania pessara).
Wyższością nad terapią zabiegową jest brak ryzyka powikłań oraz całkowita odwracalność terapii – to znaczy w przypadku stosowania pessarów nie powstają blizny, czy zmiany anatomiczne nie ma też długoterminowej reakcji odrzucania ciała obcego, jak w przypadku niektórych zabiegów.
I i II stopień wysilkowego nietrzymania moczu, obniżenie ścian pochwy w stopniu I i II można obecnie leczyć laserem erbowo-jagowym Fotona Dynamis XS. Zarówno wysilkowe nietrzymanie moczu w stopniu I i II, jak i obniżenie scian pochwy w stopniu I i II mogą być z powodzeniem leczone przy pomocy lasera erbowo-jagowego. Najcenniejszą jego cechą jest to, że nie deformuje tkanek. Jeżeli zabieg leczenia nietrzymania moczu lub obniżenia ścian pochwy przeprowadza się klasyczną metodą to w razie niepowodzenia nie ma już odwrotu. Leczenie laserem jest metodą nieinwazyjną i nieablacyjną, umożliwia remodelowanie kolagenu naświetlanej tkanki, która w konsekwencji kurczy się i zmniejsza, poprawiając wsparcie pęcherza moczowego. Pozytwny wpływ na objawy wysiłkowego nietrzymania moczu i obniżenia ścian pochwy ma neokolageneza oraz remodelowanie kolagenu. Ważne, że jest to metoda nie dająca powikłań. Pierwsze efekty są spodziewane po 1 miesiącu od zabiegu a pełny efekt po 3 miesiacach. Z dotychczasowych obserwacji wiadomo, że zabieg wykonuje się jeden raz a efekty utrzymują się około cztery lata. Jeśli po tym czasie dolegliwości powrócą, zabieg można powtórzyć. Jednorazowo zabieg trwa około 30-40 minut. Pacjentka odczuwa jedynie ciepło bez uczucia bólu. Lasery erbowo-jagowe są też wykorzystywane do leczenia zaburzen statyki pochwy. Nawet u młodych kobiet po porodach drogami natury niekiedy dochodzi do pękania czy rozciagania włokien kolagenowych co w kosekwencji daje uczucie znacznego poszerzenia pochwy. Efektem zabiegu jest zwiększenie napięcia ścian pochwy, jej elastyczności, nawilżenia, poprawienie jakości życia seksualnego.
Wybór sposobu leczenia nieoperacyjny czy zabiegowy powinien dokonać lekarz razem z pacjentką, poprzez dokładne zrozumienie przez chorą sposobów leczenia nieoperacyjnego i operacyjnego, skuteczności terapii i ewentualnych powikłań.
Zabiegi operacyjne stosuje się tylko bardziej zaawansowanych przypadkach ( III stopień zaawansowania wnm). W leczeniu operacyjnym wnm najczęściej stosuje się taśmy podcewkowe. Wyboru rodzaju taśmy podcewkowej można dokonać w wyniku wykonania badania uroginekologicznego oraz usg uroginekologicznego. Badanie usg dolnego odcinka układu moczowego i narządu płciowego należy do nowoczesnej diagnostyki w uroginekologii, umożliwia dynamiczną ocenę funkcji przepony moczowo-płciowej.
Zaburzenia statyki narządu płciowego są jedną z najczęstszych przyczyn operacji u kobiet około 60-70 roku życia.
Podstawowym wskazaniem do leczenia operacyjnego POP jest występowanie objawów. Wśród nich najczęściej wymienia się: uczucie ciągnięcia, ciężkości lub bólu w podbrzuszu, nietrzymanie moczu, gazów i stolca, nawrotowe dolegliwości ze strony pęcherza (m.in. parcie na mocz, częstomocz), trudności w oddawaniu moczu lub stolca, konieczność wprowadzenia macicy do pochwy w celu oddania moczu, ograniczenia czynności seksualnych. Nie ma dowodów, że leczenie operacyjne likwiduje wszystkie wymienione objawy. Pomimo dużego rozwoju nowych technik operacyjnych nie ma idealnych metod leczenia zabiegowego - zarówno w zakresie skuteczności (zwłaszcza przez dłuższy okres), jak i powikłań, dlatego kwestia ewentualnej operacji w dużej mierze decyzja zależy od samej chorej. Obecnie najczęściej zakładane są z dostępu pochwowego siatki.
Zaburzenia statyki i wysiłkowe nietrzymanie moczu wcześnie leczone nie zawsze musi prowadzić do zaawansowanych technik operacyjnych.