Niezapalne i nienowotworowe choroby sromu i nowe możliwości leczenia
Są to choroby sromu kobiet, charakteryzujące się nadmiernym rozrostem lub ścieńczeniem nabłonka. Obecnie wśród tych chorób wydzielono dwie główne :
- liszaj twardzinowy- lichen sclerosus
- rozrost płaskonałonkowy – hyperplasia planoepitheliale
Liszaj twardzinowy (lichen sclerosus) jest przewlekłym schorzeniem występującym u kobiet w różnym wieku, a jego etiologia nadal pozostaje do końca nieznana. Według różnych statystyk występuje nawet u 1 na 300 osób.
Wśród czynników mogących wiązać się z jego rozwojem wymienia się m.in. przyczyny genetyczne, środowiskowe, zakaźne oraz coraz częściej autoimmunologiczne, co znajduje odzwierciedlenie w częstym współwystępowaniu schorzeń z autoagresji u tych chorych. Obecnie prowadzi się intensywne badania nad poznaniem mechanizmów prowadzących do rozwoju LS oraz poszukuje się skutecznych metod jego leczenia. Przedmiotem szczególnego zainteresowania są procesy immunologiczne mogące wiązać się z tym schorzeniem. Na podłożu lichen sclerosus w niewielkim odsetku przypadków może rozwinąć się rak sromu- w przypadku 1-5% lichen sclerosus.
Głównymi objawami są świąd, pieczenie, ból, dyspareunia. Zmiany w liszaju obejmują zarówno skórę właściwą, jak i naskórek. Liszaj twardzinowy początkowo charakteryzuje się obrzękiem sromu, który z czasem przekształca się w stwardnienie z towarzyszącym mu przewlekłym stanem zapalnym. Zmniejsza się elastyczność skóry, wargi sromowe mniejsze i łechtaczka zanikają, zwęża się wejście do pochwy, a na spoidle tylnym pojawiają się rany naskórka. Na skórze mogą pojawić się białe naloty.
Rozrost płaskonabłonkowy występuje głównie u kobiet po 50 roku życia, i może mieć różny obraz kliniczny.
Zwykle dominują ogniska rumieniowe, nadżerki, przeczosy, będące wynikiem drapania. Często pojawiają się dobrze odgraniczone białe, wyniosłe obszary. Z reguły proces chorobowy jest wieloogniskowy o obejmuje wargi sromowe większe, mniejsze, łechtaczkę i przechodzi na przedsionek pochwy, krocze, a nawet na wewnętrzne powierzchnie ud. Liszaj twardzinowy współistnieje z rozrostem płaskonabłonkowym w 35 %. Niekiedy świąd sromu wyprzedza zmiany kliniczne, które dzieją się na sromie o kilka miesięcy lub nawet lat.
Obie jednostki chorobowe mogą przebiegać z podobnymi objawami i zwykle znacznie obniżają jakość życia chorych. Rozpoznanie powinno być postawione po weryfikacji histopatologicznej. Świąd, pieczenie, suchość sromu oraz u niektórych chorych bóle w okolicy sromu są tak silne, że często zmniejszają jakość życia Pacjentek. Są przyczyną zaburzeń snu, zmniejszenia samooceny Pacjentki, trudności przy współżyciu. Dolegliwości te są najczęstszą przyczyną, dla której chore zgłaszają się do lekarza.
Do niedawna leczeniem były maści sterydowe, maści z testosteronem, środki przeciwhistaminowe i uspakajające. Obie jednostki chorobowe są chorobami przewlekłymi co powoduje, że Pacjentka powinna stosować leczenie w sposób ciągły. Przerwanie leczenia skutkuje najczęściej ponownym pojawieniem się dolegliwości. U pewnej grupy chorych nie obserwuje się ani ustąpienia, ani zmniejszenia dolegliwości podczas leczenia farmakologicznego.
Alternatywą dla leczenia farmakologicznego jest terapia fotodynamiczna (PDT).
Terapia fotodynamiczna ( PDT ) to leczenie polegające na stosowaniu światłoczułych leków – fotouczulaczy i odpowiedniej długości światła w celu niszczenia nieprawidłowych komórek. Sam fotouczulacz i światło są nieszkodliwe, ale kiedy fotouczulacz zostanie poddany działaniu energii świetlnej, ulega aktywacji i powoduje reakcje uszkadzające całe nieprawidłowe komórki lub przez procesy wymiany uszkodzonych części komórek ich wymianę i regenerację.
Terapia fotodynamiczna polega na wybiórczym oddziaływaniu światła ze zmienionymi chorobowo tkankami, w których gromadzi się fotouczulacz. Podczas oddziaływania światła laserowego z barwnikami fotouczulającymi dochodzi do uruchomienia procesów prowadzących m.in. do apoptozy patologicznych komórek. W zdrowych tkankach PDT pobudza angiogenezę, proliferację oraz ma działanie przeciwzapalne. Od kilku lat coraz większe znaczenie przypisywane jest wpływom terapii fotodynamicznej na układ immunologiczny, a zwłaszcza na uwalnianie cytokin, co niewątpliwie potęguje opisywane powyżej mechanizmy. Procesy immunologiczno-zapalne są opóźnioną w czasie odpowiedzią polegającą na wzroście aktywności makrofagów, neutrofilów oraz immunokompetentnych limfocytów, co skutkuje zwiększonym wydzielaniem interleukin oraz czynnika martwicy nowotworów (TNF-α).
Terapia fotodynamiczna daje możliwość selektywnego niszczenia tkanki patologicznej dzięki gromadzeniu się fotouczulacza w jej obrębie w stężeniu większym niż w tkankach otaczających, oraz precyzyjnemu naświetlaniu tkanki patologicznej za pomocą lampy. Zdrowe tkanki pozostają nieuszkodzone.
Główną zaletą tego leczenia jest wyeliminowanie uporczywych dolegliwości bólowych, a tym samym poprawa jakości życia pacjentek. Terapia fotodynamiczna nadal jest niedoceniana w ginekologii, mimo iż stanowi cenną alternatywę dla innych metod leczenia, zwłaszcza chorób sromu. Okazuje się postępowaniem skutecznie eliminującym towarzyszące tym schorzeniom uporczywe dolegliwości, co poprawia jakość życia pacjentek.
Obecnie podkreśla się dużą rolę PDT w eliminowaniu dolegliwośco związanych ze zmianami zanikowymi sromuwynikających z hipoestrogenizmu. Zauważono, że naświetlanie skutecznie poprawia jakość skory zanikowego sromu, a efekty leczenia saa dobre i długo utrzymujące się.
JAK PRZEBIEGA ZABIEG?
Zabieg terapii fotodynamicznej jest szybki i nie wymaga od pacjenta żadnego przygotowania, jest też praktycznie bezbolesny.
Poszczególne etapy zabiegu PDT:
Terapię fotodynamiczną przeprowadza się w dwóch etapach:
1. Aplikacja leku - Lek stosuje się w postaci kremu. Po nałożeniu leku pacjent może zostać poproszony o powrót do kliniki po 2 godzinach, dzięki temu lek będzie miał szansę na skupienie się tylko w nieprawidłowych komórkach.
2. Naświetlanie – Po powrocie do kliniki chory obszar w którym znajduje się lek będzie naświetlany lampą emitującą określoną długość światła przez około 20 minut.
Terapia fotodynamiczna jest bardzo bezpiecznym leczeniem. Czasami podczas naświetlania występuje uczucie ciepła, pieczenia lub kłucia i zwykle mija wkrótce po zakończeniu zabiegu.
Terapia jest przeprowadzana w cyklu kilku naświetlań - 4 stosowanych co 7-14 dni.
PDT nie powoduje uszkodzenia tkanki czy bliznowacenia. Daje doskonałe efekty kosmetyczne zachowując prawidłową strukturę i funkcje tkanek. Pozwala na leczenie niewielkich nieprawidłowych obszarów bez konieczności wykonywania zabiegu chirurgicznego.
Cały cykl terapii fotodynamicznej może być powtarzany wiele razy w tym samym miejscu, w razie potrzeby.
EFEKTY
Procesy leczenia przebiegają powoli, a efekt terapii oceniany jest po jej zakończeniu, w czasie nawet do 3 miesięcy.
Skuteczność terapii fotodynamicznej z użyciem aminolewulinianu metylu wynosi, w zależności od schorzenia, 90%-97%.
Metoda fotodynamiczna jest najskuteczniejszą w leczeniu dolegliwości, dając szanse na normalne życie.
Terapia fotodynamiczna z użyciem aminolewulinianu metylu obecnie uważna jest za najskuteczniejszą w leczeniu liszaja twardzinowego sromu i hyperplazji płaskonabłonkowej sromu.
Wskazania i możliwości terapeutyczne w ginekologii
- Lichen sclerosus - liszaj twardzinowy,
- rozrost płaskonabłonkowy (planoepithelial hyperplasia)
- Brodawki zwykłe i kłykciny kończyste (condylomata acuminata – zakażenie HPV serotyp 6 i/lub 11)
- Infekcje wirusem HPV (wirusem brodawczaka ludzkiego), będącym czynnikiem etiologicznym dysplazji oraz nowotworów szyjki macicy oraz sromu
- Zakażenia grzybicze skóry
- LSIL sromu (śródnabłonkowa neoplazja sromu małego stopnia (VIN1) wg poprzedniej klasyfikacji)
- Zmiany zanikowe sromu (atrofia), związane z hypoestrogenizmem
- Wulwodynia
- Przewlekłe zakażenie sromu wirusem HSV (Herpes Simplex Virus – wirusem opryszczki)
- Łuszczyca okolic intymnych
Przeciwwskazania
- Porfiria
- Rak podstawnokomórkowy twardzinopodobny
- Nadwrażliwość na porfiryny (kwas 5-aminolewulinowy)
- Uczulenie na światło
- Ciąża
- Okres laktacji
- Choroby nerek i wątroby
- Okres 2 tygodni po zastosowaniu innych leków fotouczulających
- Stosowanie ziół – dziurawiec, nagietek (należy przerwać ich przyjmowanie na min. 2 tygodnie przed naświetlaniem)